Что делать если спадает обручальное кольцо с пальца

Отёк Квинке (ангионевротический отёк) — симптомы и лечение

Что такое отёк Квинке (ангионевротический отёк)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Столяровой Елены Александровны, детского аллерголога со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Столяровой Елены Александровны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Артем Батин и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Ангионевротический отёк (angioedema) — это резко начинающийся ограниченный отёк кожи или слизистых оболочек, склонный к рецидивированию. Чаще всего он поражает лицо, зону вокруг глаз, губы, гортань или желудочно-кишечный тракт, сопровождается зудом и покраснением.

Синонимы: ангиоотёк, отёк Квинке, гигантская крапивница.

Кольцо слетает с пальца. Что делать, как уменьшить размер кольца

В 1882 году немецкий врач-терапевт и хирург Генрих Иренеус Квинке изучил острый ангионевротический отёк кожи, и состояние было названо в его честь.

Отёк Квинке — это отёк любой локализации (губ, глаз, языка, гортани, желудочно-кишечного тракта), а не только гортани, как считалось раньше. Он развивается, когда плазма крови выходит из кровеносных сосудов в окружающие ткани из-за повышенной проницаемости сосудистых стенок. Поэтому сейчас вместо термина «отёк Квинке» врачи используют термин «ангиоотёк»: «ангио» в переводе с древнегреческого означает «кровеносные сосуды».

Сосудистые стенки становятся проницаемыми из-за избытка воспалительных веществ, чаще всего гистамина или брадикинина [30] . В зависимости от того, какое вещество участвует, различают три типа ангиоотёка:

1. Отёки, обусловленные резким повышением уровня гистамина:
2. аллергический;
3. псевдоаллергический.
4. Отёки, обусловленные повышением уровня брадикинина:
5. связанные с дефектом системы комплемента: наследственныйи приобретённый;
6. связанные с приёмом ингибиторов АПФ.
7. Смешанные, когда в развитии отёка участвуют гистамин и брадикинин [1] .

В этой статье речь пойдёт о первой группе ангиоотёков. По своей сути такие ангиоотёки — это крапивница с распространением отёка на более глубокие слои кожи и подкожной клетчатки. Они часто сопровождаются зудом и покраснением.

Распространённость

Аллергический и псевдоаллергический ангиоотёки возникают у каждого второго человека с крапивницей [29] .

Ангиоотёк может возникнуть в любом возрасте. Всемирная организации по аллергии отмечает, что крапивница и ангионевротический отёк поражают до 20 % населения. По её оценкам, примерно у 10–20 % людей ангиоотёк возникает хотя бы раз в жизни [30] .

В США в отделениях неотложной помощи регистрируют более 100 000 обращений в год с ангионевротическим отёком [2] . С 1998 по 2005 годы число госпитализаций с этим диагнозом увеличилось с 3,3 до 4 случаев на 100 000 человек [4] .

Причины ангиоотёка

Аллергический антиоотёк появляется при контакте с аллергеном. В качестве аллергена могут выступать:

• Продукты питания: молоко, яйца, пшеница, орехи, арахис, морепродукты (обычно моллюски).
• Пыльца, пыль, перхоть и эпителий животных.
• Лекарства: антибиотики (Пенициллин, В-лактамы); Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); наркотики-опиаты; лекарства, используемые во время операций (миорелаксанты или анестетики).
• Препараты, которые используются при аллерген-специфической иммунологической терапии (АСИТ). После нанесения аллергена под язык может появиться отёк и зуд в месте нанесения препарата. Обычно эти симптомы быстро проходят и не требуют изменять дозировку и схему лечения. Тяжёлых системных реакций при АСИТ не отмечалось [26] .
• Латекс: латексные перчатки, презервативы и др. [18][24]

При псевдоаллергическом отёке нет аллергической реакции и воздействия аллергена. Отёк развивается при избытке гистамина и других воспалительных веществ. Причиной могут стать:

• Продукты, богатые гистамином: сыр, копчёности, вино, пиво, шоколад, орехи, ягоды (клубника, малина) и цитрусовые, испорченная рыба, чаще всего это тунец, скумбрия, сардина, анчоус, сельдь, тунец, лосось, угорь и марлин. Гистамин в рыбе накапливается из-за неправильного хранения или обработки [9][10] .
• Вещества, которые вызывают избыточное образование гистамина и других воспалительных веществ и/или замедляют их выведение из организма, например пищевые добавки: усилители вкуса, консерванты и красители.
• Инфекции: ротавирусные, риновирусные и бактериальные. Чаще становятся причиной крапивницы, но иногда вызывают ангиоотёк.
• Глистно-паразитарные заболевания, такие как стронгилоидоз, токсокароз и филяриоз [11] .
• Ожог медузой, крапивой или ядовитым плющом [12][13] .
• Физические факторы, например давление. Это редкая причина ангионевротического отёка. В одном из исследований было показано, что из-за эндотрахеальной интубации (введения трубки в гортань) у двух пациентов, у которых раньше не возникало ангиоотёков и аллергии, развился отёк гортани [14] .
• Укусы насекомых: клещей, блох, постельных клопов, ос, пчёл и др.

Иногда причину ангиоотёка не удаётся выявить, такой отёк называется идиопатическим, т. е. неясным.

Факторы риска ангиоотёка

• Аллергические заболевания: атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма и др.
• Приём ингибиторов АПФ: Каптоприла, Эналаприла, Лизиноприла и др. Эти препараты применяются для лечения гипертонии и сердечной недостаточности. Согласно одному исследованию, приём ингибиторов АПФ вызывает развитие ангиоотёка в 0,1 – 1 % случаев [19] . Риск выше у афроамериканцев, женщин, курильщиков и людей старше 65 лет [7][17][31] .
• Предположительно, приём лекарственных препаратов: Омепразола и Сертралина[5][34] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы отёка Квинке

Симптомы аллергического и псевдоаллергического ангиоотёка обычно появляются быстро: после контакта с аллергеном или другим веществом проходит от нескольких минут до двух часов, максимальный отёк возникает в течение 6 часов. В 50 % случаев аллергический ангиоотёк сопровождается крапивницей. При этом кожа зудит, краснеет и покрывается волдырями, как от ожога крапивой [6] .

Чаще всего отёки поражают лицо (96 %), зону вокруг глаз (66 %) и губы (41 %). Также может затрагивать другие области:

• руки и ноги (10 %);
• гортань и голосовые связки (6 %);
• язык (2 %);
• гениталии (1 %) [7] .

В 29 % случаев ангиоотёк поражает сразу несколько областей тела и головы.

Характерные особенности отёка:

• горячий, красный, часто зудящий;
• хорошо отвечает на обычную противоаллергическую терапию: системные глюкокортикостероиды, адреналин, антигистаминные средства.

Симптомы будут зависеть от локализации ангиоотёка.

• При поражении дыхательных путей (слизистой оболочки рта, языка, гортани) — затруднённое дыхание, осиплость голоса.
• При отёке желудочно-кишечного тракта — острые боли в животе, иногда рвота и нарушение стула.
• При поражении оболочек головного мозга — резкая головная боль, судороги, потеря сознания и рвота.

Иногда ангиоотёк является первым признаком надвигающейся анафилаксии (тяжёлой системной жизнеугрожающей реакции). В этом случае отёк сопровождается кашлем, одышкой, снижением артериального давления, потерей сознания и/или желудочно-кишечными симптомами (рвотой, болью в животе и др.).

Тяжесть симптомов при отёке зависит от его локализации. Например, отёк гортани или языка — это опасное для жизни состояние, так как нарушается дыхание, а при отёке губ жизненно важные функции организма не страдают, поэтому он не опасен.

Патогенез отёка Квинке

Виновник аллергического и псевдоаллергического ангиоотёка — вещество гистамин, которое выделяется из тучных клеток. Тучные клетки присутствуют в большинстве тканей организма: коже, слизистых желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы, конъюнктиве глаз, поэтому и отёки могут быть разной локализации [27] .

Аллергический ангиоотёк — это иммуннная реакция I типа (реагиновый, или IgE-зависимый тип). После первого знакомства с аллергеном (пищей, пыльцой, эпителием животных и др.) в организме аллергика образуются антитела (иммуноглобулин Е). Когда аллерген повторно попадает в организм, он взаимодействует с образовавшимся антителом, из-за этого тучные клетки раздражаются и выбрасывают из себя гранулы, содержащие гистамин и другие воспалительные вещества. Этот процесс называется дегрануляцией [8] .

Высвобождение гистамина увеличивает местный кровоток и проницаемость стенки кровеносных сосудов. Плазма крови выходит из сосудов, и возникает отёк. Также гистамин действует на специальные рецепторы на клетках сосудов и мышц, что вызывает зуд и покраснение кожи и слизистых.

Гистамин влияет на дыхательную, желудочно-кишечную и сердечно-сосудистую систему. Это может проявляться сужением бронхов (бронхоспазмом) с возникновением кашля и удушья, снижением артериального давления, потерей сознания, рвотой, болями в животе, жидким стулом и др. [6]

При пвседоаллергическом отёке вещества, вызывающие воспаление (гистамин и др.), появляются неиммунным путём: попадают в организм с продуктами питания, выделяются в избытке или медленно выводятся из-за нарушения обмена этих веществ.

Классификация и стадии развития отёка Квинке

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):

• T 78.3 Ангионевротический отёк.
• D 84.1 Дефект в системе комплемента.

Классификация ангиоотёков:

• аллергический (гигантская крапивница);
• псевдоаллергический (неспецифическая гистаминолиберация);
• комплементзависимые: наследственный и приобретённый ангиоотёки;
• идиопатический [9][28] .

Классификация ангиоотёков по клинической характеристике:

• по течению: острый (до 6 недель) и хронический (более 6 недель);
• по сочетанию с крапивницей: изолированный и сочетанный.

Классификация ангиоотёков по возможному механизму развития:

1. С преимущественным вовлечением системы комплемента:
2. наследственный ангиоотёк;
3. приобретённый ангиоотёк.
4. С участием других механизмов:
5. вызываемый ингибиторами АПФ (изолированный ангиоотёк);
6. обусловленный гиперчувствительностью к лекарствам, пищевым продуктам и укусам насекомыми (в большинстве случаев сочетается с крапивницей);
7. возникающий на фоне очаговой инфекции (может быть сочетанным);
8. связанный с аутоиммунными заболеваниями (может быть сочетанным).
9. Идиопатический (может быть сочетанным).

Осложнения отёка Квинке

Из-за отёка полости рта, языка и гортани дыхательные пути могут стать непроходимыми. При этом пациенту будет трудно дышать, голос станет сиплым, появится лающий кашель и одышка. Эти изменения приводят к дыхательной недостаточности и даже асфиксии (удушью) [16] . При асфиксии кожа синеет, человек начинает часто дышать. При появлении таких симптомов нужно срочно вызвать скорую и оказать первую помощь: расслабить ворот рубашки и ремень, вынуть зубные протезы, если они есть, открыть окна.

При отёке слизистой желудочно-кишечного тракта могут появиться симптомы острого живота: боль в животе, рвота или нарушение стула. Такие симптомы возникают и при других серьёзных патологиях, которые требуют срочного хирургического лечения. Чтобы избежать ненужной операции, пациенту нужно рассказать доктору о том, что случилось перед развитием симптомов, например съел какой-то продукт или принял какое-то лекарство.

Диагностика отёка Квинке

Диагноз «ангиоотёк» ставится на основании сбора анамнеза и данных физикального обследования, в некоторых случаях могут проводиться лабораторные и инструментальные исследования.

Сбор ананмеза и осмотр

В первую очередь врач спрашивает пациента о том, что происходило перед возникновением ангиоотёка:

• принимал ли пациент новые лекарства, особенно антибиотики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• что пациент ел;
• были ли укусы насекомых;
• болел ли какими-либо инфекциями незадолго до появления отёка.

Также врач интересуется:

• случались ли раньше аллергические отёки, страдает ли от них кто-то из родственников — это позволит заподозрить наследственный ангиоотёк;
• попадал ли в больницу с симптомами острого живота, причину которого так и не удалось установить, если да, то сколько раз такое случалось [1] ;
• при отёке гениталий врач может спросить, не было ли местной травмы этой области, например от верховой езды, катания на велосипеде или полового акта.

При осмотре кожи и слизистых врач может заметить отёк глубоких слоёв кожи, губ, языка, век или гениталий.

Лабораторная диагностика

Пациентам с острым ангионевротическим отёком рутинные лабораторные анализы обычно не проводятся, так как они не помогут установить диагноз и не повлияют на тактику ведения и лечения. Если состояние пациента нетяжёлое, при этом неясна причина ангиоотёка, то врач может назначить некоторые анализы:

• Клинический анализ крови, биохимию крови и др. Эти анализы помогают оценить общее состояние организма и заподозрить причину ангиоотёка.
• Аллерготестирование. Проводится при подозрении на аллергию. Пациенту могут назначить кожные аллерготесты после исчезновения острых симптомов и анализ крови на иммуноглобулин E (IgE общий и специфические) [18] .
• Анализ на уровень триптазы. Повышенный уровень триптазы в сыворотке крови указывает на то, что есть риск анафилаксии в дальнейшем. Когда причина ангиоотёка известна (лекарство или пища), пациент знает, чего нужно избегать, поэтому риск повторного ангиоотёка и анафилаксии меньше. Но если причина неясна, нельзя исключить, что он может повториться с развитием анафилаксии, поэтому важно сделать этот анализ.
• Анализы на уровни C4 и ингибитора С1 в крови. Назначаются пациентам с семейным анамнезом ангионевротического отёка и при возникновении специфических отёков (холодных, не зудящих, медленно нарастающих и спадающих). Эти анализы позволяют исключить наследственный ангиоотёк.

В зависимости от состояния пациента и его истории болезни врач может назначить другие анализы и тесты, например, чтобы исключить инфекции, глистно-паразитарную инвазию, эндокринную и онкологическую патологию, аутоиммунные заболевания и др.

Инструментальная диагностика

Гибкая волоконно-оптическая ларингоскопия. Подразумевает осмотр гортани эндоскопом. У пациентов с ангионевротическим отёком головы и шеи с поражением языка это исследование поможет определить проходимость дыхательных путей.

Дифференциальная диагностика

Аллергический и псевдоаллергический ангиоотёки нужно отличать от других типов отёков (наследственного, приобретённого и связанного с приёмом ингибиторов АПФ) и от болезней с похожими симптомами. К ним можно отнести инфекции полости рта и синдром верхней полой вены.

Наследственный ангиоотёк. Это редкое, жизнеугрожающее заболевание, которое относится к группе первичных иммунодефицитов. Его причина — нехватка или сниженная активность С1-ингибитора ( противовоспалительного вещества системы комплемента) из-за мутации гена.

Такие отёки не зудящие, бледные, обычно располагаются на руках, ногах, животе и мочеполовых путях, реже на лице, ротоглотке или гортани. Отёк развивается в течение нескольких часов, постепенно ухудшается в течение 24 часов и проходит в течение следующих 48–72 часов. Обычно у кого-то из родственников тоже периодически возникают такие отёки. Эпизоды повторяются. Обычная противоаллергическая терапия для наследственных ангиоотёков неэффективна.

Приобретённый ангиоотёк. При этом типе отёка нехватка С1-ингибитора возникает не из-за мутации гена, а из-за тяжёлых заболеваний: лимфопролиферативных (например, лейкоза и лимфомы), аутоиммунных, инфекционных и др. Наличие в анамнезе таких болезней позволяет заподозрить приобретённый ангиоотёк.

Ангиоотёк, связанный с приёмом ингибиторов АПФ. Его отличия от аллергического и псевдоаллергического ангиоотёка:

• не сочетается с крапивницей;
• чаще всего поражается голова, шея, рот, гортань и голосовой аппарат;
• может возникнуть и в первый месяц применения ингибитора АПФ, и через несколько месяцев и даже лет после начала терапии;
• редко сопровождается эпизодическими болями в животе;
• может быть более распространённым у афроамериканцев [25] .

Диагноз ангиоотёка, связанного с приёмом ингибиторов АПФ, является клиническим, т. е. он основывается только на симптомах и истории болезни, подтверждающих тестов нет.

Инфекции полости рта, носа или ушей: флюс, синусит, средний отит и др. Симптомы этих инфекций могут быть похожи на симптомы ангиоотёка без крапивницы. Отличие в том, что инфекции обычно сопровождаются не только отёком, но и болью, нарушением самочувствия, повышением температуры тела и воспалительными изменениями в анализах крови.

Синдром верхней полой вены. Это сдавление или закупорка верхней полой вены, из-за чего кровь плохо оттекает от верхних отделов туловища. Проявляется синюшностью, одутловатостью головы, шеи, рук, верхней половины грудной клетки, расширением подкожных вен, одышкой, охриплостью голоса и кашлем.

Лечение отёка Квинке

Первая помощь при ангиоотёке:

1. Вызвать скорую помощь. Нужно помнить, что ангиоотёк — это потенциально опасное состояние, которое может привести к анафилаксии и смерти.
2. Пока скорая помощь в пути:
3. Устранить предполагаемую причину отёка, например выплюнуть аллерген и прополоскать рот водой, смыть аллерген с кожи, промыть глаза водопроводной водой, проветрить помещение и др.
4. Если ангиоотёк развился у человека, находящегося рядом, нужно оценить его дыхание, пульс, артериальное давление и уровень сознания. При необходимости сделать искусственное дыхание.
5. Если есть возможность, в мышцу бедра с внешней стороны ввести раствор Эпинефрина (Адреналина), желательно не позже трёх минут от начала приступа. Доза зависит от веса пациента: 0,1 мл на 10 кг массы тела. Максимальная разовая доза адреналина для взрослых — 0,5 мл, для детей — 0,3 мл.

Чтобы купировать аллергический отёк, прежде всего назначаются антигистаминные препараты второго поколения: Цетиризин, Дезлоратадин, Левоцетиризин, Лоратадин, Фексофенадин.

Возможен приём блокаторов H1-гистаминовых рецепторов первого поколения, таких как Дифенгидрамин, но они не рекомендованы в качестве препаратов первой линии лечения.

По необходимости назначается короткий курс глюкокортикостероидов: Преднизолона или Дексаметазона. Это противовоспалительные препараты, их назначают в виде таблеток или внутримышечных инъекций в основном пациентам с тяжёлой формой ангиоотёка и плохим ответом на приём антигистаминных препаратов.

Если есть отёк языка и нет отёка гортани, врач может провести назотрахеальную интубацию. При этом в просвет гортани через нос вводятся специальные трубки, чтобы восстановить и улучшить проходимость дыхательных путей

При ангиоотёке гортани возможно потребуется экстренная хирургическая помощь: интубация или трахеостомия, при которой в трахее делают отверстие, что позволяет пациенту дышать.

Если у пациента есть пищевая аллергия, то рекомендуется соблюдать гипоаллергенную диету. Диету врач разрабатывает индивидуально для каждого пациента.

При ангиоотёке, связанном с приёмом ингибиторов АПФ, нужно отказаться от препарата, даже если пациент принимал его в течение нескольких лет, затем заменить его на другое лекарство, которое назначит врач. Согласно одному исследованию, у 85 % пациентов при переходе на другой препарат отёков больше не возникало [19] .

Показания к госпитализации:

• серьёзные, угрожающие жизни осложнения: удушье при отёке языка и верхних дыхательных путей;
• клиника «острого живота», возникающая при отёке органов брюшной полости и малого таза;
• отсутствие или недостаточный эффект лечения в домашних условиях.

Прогноз. Профилактика

Обычно прогноз благоприятный, у 70 % больных меньше чем через 72 часа симптомы исчезают и состояние улучшается [22] . Но возможны и тяжёлые, опасные для жизни эпизоды отёков, в том числе с развитием крапивницы и анафилаксии.

Острый ангионевротический отёк, вызванный ингибиторами АПФ, также может быть опасен для жизни. В одном исследовании из 91 пациента один умер, а шести пациентам интубировали трахею [23] .

Профилактика ангиоотёков

После перенесённого ангиоотёка пациенту рекомендуется по возможности избегать известных факторов отёка.

Врач может рассказать пациенту о возможности самостоятельно вводить адреналин с помощью шприц-ручки, например EpiPen.

Всем людям, у которых была анафилаксия, рекомендуется консультация аллерголога-иммунолога, чтобы определить причины и получить рекомендации, как вести себя, если ситуация повторится.

Источник: probolezny.ru