Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, 312 с.
S.I.L.S. — эндоскопическая хирургия одного порта через пупок
Хирургия одного прокола — это более щадящий с косметической точки зрения вариант лапароскопической операции. При этом все троакары и инструменты устанавливаются через один прокол в области пупка. Возможны варианты установки троакара в эпигастральной области, в подреберье, в подвздошных ямках, а так же над лоном.
Наиболее часто выбор падает именно на пупок, резонен вопрос – почему? Пупок – это природный рубец, содержащий минимальное количество подкожно-жировой клетчатки, следовательно, является наиболее удобным местом установки троакара. В мировой практике существует специальная аббревиатура, отражающая данный вид расположения троакара – хирургия одного порта через пупок – SILS (single incision laparoscopic surgery).
Серьга в пупок
Лапароскопическая хирургия одного доступа является следующим этапом в эволюции минимально инвазивной хирургии. Все больше количество хирургов применяют данные операции, а пациенты интересуются SILS ™ операциями. Наиболее продвинутые SILS ™ операции выполняются каждый день почти во всех областях хирургии. Было бы не удивительно, если через несколько лет, SILS ™ станет универсальным хирургическим доступом.
В 1991 году профессор M. A. Pelosi с соавторами опубликовали сообщение о проведение гистерэктомии через один прокол, а в 1992 году ими же выполнена первая в мире аппендэктомия.
В 1997 году G. Navarra сообщил о выполнении лапароскопической холецистэктомии через 2 троакара (11 мм), расположенных в пупке, однако, тракция желчного пузыря осуществлялась с помощью трех швов, расположенных трансперитонеально.
2007 год дал развитие первому этапу эволюции SILS – техника «Одного разреза, но нескольких портов»
Рис. 1. Конфигурация «Микки Маус» для SIMPLE хирургии.
Рис. 2. Использование чрезкожных швов для дополнительной тракции желчного пузыря.
Рис. 3. ENDOCONE (Karl Storz, Tuttlingen, Германия) и SILS port (Covidien, Швейцария).
Рис. 4. А- Возможность введения сшивающих аппаратов через SILS порт, В- набор инструментов для холецистэктомии по технологии SILS , C- Roticulator, D- SILS Stitch instrument (Covidien).
ВСЁ О ПРОКОЛЕ ПУПКА | MiLeR SeN
Рис. 5. Предварительно изогнутые инструменты Слева — S-PORTAL series (Karl Storz ).
Рис. 6. Инструменты малого диаметра (A- MiniSite series (Covidien), B- Minilaparoscopy series (Karl Storz)) .
Рис. 7. EndoCAMeleon (Karl Storz, Tuttlingen, Германия)
Рис. 8. Вид передней брюшной стенки через 1 сутки после лапароскопической холецистэктомии по технологии SILS.
Информация об использовании устройства Tri-Port (Рис.1) появляется в литературе впервые в 2007 году и описано Rane. Тот же автор писал о первой мировой серии холецистэктомий (ХЦЭ), выполненных по методу SILS. Из общего количества 20 пациентов, им удалось выполнить SILS холецистэктомий у 17 из них, у семи потребовалось дополнительное наложение трансабдоминальных поддерживающих швов на дно желчного пузыря, а у троих — введение дополнительного порта.
Следующим шагом эволюции SILS хирургии было использование устройства одного доступа, позволяющего вводить одновременно 3 или 4 инструмента, через один разрез в области пупка, в котором первоначально устанавливалось устройство.
Первые описанные случаи использования R-Port были сделаны Rao P. и др. в мае 2007 года. Их результаты были представлены на Всемирном конгрессе эндоурологии в 2007 году и Азиатско -Тихоокеанском конгрессе эндоскопического и лапароскопического Общества Азии (ELSA) в 2007 году и позднее опубликованы.
Первая однопрокольная холецистэктомия в США была выполнена Н. Rivas в отделении общей хирургии Стенфордского Университета в 2008 году, совместно с доктором Е. Varela.
В России первое удаление желчного пузыря через один прокол было выполнено в ноябре 2009 года.
В настоящее время все большее количество хирургов использует специальные порты (SILS port TM by Covidien, X-Cone TM by Karl Storz). Эти новые устройства позволяют хирургу одновременно вводить более двух инструментов, помимо оптики.
Технические особенности однопортовой хирургии.
Триангуляция (четкое размещение инструментов и камеры так, чтобы угол между ними был 90 градусов и больше, а камера располагалась между ними). Широкое расстояние между троакарами считается основным принципом их установки в стандартной лапароскопии.
Триангуляция между инструментами позволяет четко осуществлять тракцию структур, с их последующей диссекцией от прилежащих тканей. Параллельное расположение нескольких инструментов существенно снижает возможность создания «правильной» триангуляции. Использование, по крайней мере, одного гибкого или изогнутого инструмента может быть достаточно для создания адекватного угла триангуляции. Часто это требует выполнения противоестественных движений, что может приводить к пересечению инструментов друг с другом, именно поэтому вопрос о внедрение изогнутых инструментов в SILS хирургию стоял так остро.
Одной из основных проблем, с которой столкнулись хирургии при выполнении SILS операций в отсутствии триангуляции был «эффект палочек» или «перекрещенных мечей», при этом инструменты так близко располагались друг к другу, что нередко сталкивались и перекрещивались, как между собой, так и с дистальным концом камеры. Появление изгибаемых инструментов во многом позволило увеличить рабочий угол между инструментами или, по крайней мере, создать эффект, который в зарубежной литературе носит название «pseudotriangulation».
Несколько принципиально новых идей были реализованы в данном разделе медицины – создание предварительно изогнутых инструментов. Главным недостатком данных инструментов является то, что они не могут быть использованы в комплекте с обычными троакарами, которые являются прямыми и жесткими. Они могут быть использованы только с новыми поколениями устройств доступа, например X-Cone TM (Karl Storz).
Изгибаемые инструменты (Covidien, Швейцария), имеют 0-80 градусов диапазон движения, что дает нам практически бесконечную свободу для выбора положения дистального конца инструмента. У данных инструментов имеется так же механизм блокировки головки, что позволяет использовать их как жесткий зажим.
Тракция и контртракция.
С помощью дополнительной фиксации органов или тканей транскорпоральными швами, можно добиться адекватной экспозиции операционного поля, для достижения которой чаще всего приходится вводить дополнительный инструмент. Вариантами такой фиксации могут быть статические интраабдоминальные швы или чрезкожные швы, с помощью которых можно с легкостью манипулировать органами или тканями для достижения оптимального положения для диссекции. Данные мировой литературы показывают, что эти приемы доказали «право на жизнь» в случаях сальпингэктомии, аппендэктомии, холецистэктомии (рис. 2).
Оборудование для проведения SILS операций
Несмотря на то, что технология SILS берет свое начало из стандартной лапароскопической хирургии, используя ее принципы и инструменты, эта хирургия приобретает некоторые специфические принципы работы, в том числе, использование уникальных инструментов и внешних портов, способных уменьшить число столкновений между инструментами.
Многоканальный порты могут быть использованы в хирургии одного порта, как один из подходов к доступу. Эти устройства позволяют вводить инструменты и камеру всего лишь через один фасциальный разрез.
SILS порт SILS port (Covidien, Швейцария), одноразовое, расширяющийся после установки для предупреждения утечки CO2 (рис. 3). Многоразовые устройства, такие как X-CONE и ENDOCONE (рис. 3) (Karl Storz, Tuttlingen, Germany), также прочно вошли на мировой рынок.
Инструменты для SILS операций.
Когда инструменты вводятся параллельно через один прокол, периодические столкновения снижают маневренность и являются основными ограничениями во время операции. Изгибаемые инструменты были разработаны для того, чтобы руки хирурга были расположены на расстоянии друг от друга, сохраняя при этом кончики инструментов на той же точке внутри брюшной полости. Сочетание традиционных и гибких (изгибаемых) инструментов обеспечивает улучшенную эргономику во время операции (рис 4).
Традиционные жесткие, прямые инструменты были также используются в SILS хирургии. Они не имеют каких либо преимуществ и применяются в виде исключения, в связи с отсутствие аналогов. К таким инструментам относятся – аппарат Liga Sure, Ultrasicion, инструменты малого диаметра так же не имеют изогнутых (изгибаемых) аналогов.
Предварительно изогнутые инструменты были введены с целью минимизации возможного столкновения инструментов за пределами порта, обеспечивая при этом адекватную триангуляцию в операционном поле и наилучшее приложении силы на ткани во время из диссекции (рис. 5).
С развитием SILS хирургии, инструменты малого диаметра были заново открыты в хирургии, ведь они могут быть введены через небольшой прокол, не требующий последующего ушивания, что преследует философию операции «без шрамов». В последнее время особой популярностью пользуются наборы, представленные на рис. 6.
Оптика при проведении операций по технологии SILS
Основная проблема обычных лапароскопов заключается в том, что они имеют большой экстракорпорального профиль, с выходом кабеля под углом 90 °. Такая конфигурация приводит к столкновению инструментов и камеры во время SILS операций. Выход из ситуации – создание более длинного лапароскопа – до 55 см, что прекрасно реализовано в компании Karl Storz (Германия), дополнительная длина инструмента удаляет головку камеры и световой шнур от операционного поля. Другой вариант решения вопроса – создание вращающегося чипа на торце лапароскопа. Чип камеры в 10-мм EndoCAMeleon (Karl Storz, Германия) (рис. 7) вращается внутри кончика устройства, создавая хирургам необходимые для работы разнонаправленные точки зрения.
Таким образом, хирургия одного доступа обладает рядом преимуществ для пациента:
- она применима лицам любого пола и любого возраста, даже перенесшим множество операций на органах малого таза
- позволяет из одного прокола выполнять одновременно множество симультанные операций на органах брюшной полости и малого таза
- используется доступная материально-техническая база (лапароскопическая стойка, лапароскопические инструменты)
- хирургическая бригада адаптированна к лапароскопическим вмешательствам
- привычное расположение бригады во время операции.
Техника операции:
- надежность вмешательства, как при лапароскопической ХЦЭ
- длительность операции сопоставима с лапароскопической ХЦЭ.
Результаты операции (преимущества для пациентов):
- снижение болевого синдрома
- более ранняя активизация в послеоперационном периоде
- прекрасный косметический эффект (Рис. 8).
Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш, хирург Константин Пучков
Источник: www.puchkovk.ru
Прокалывание ушей и пирсинг
Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.
Медицинский пирсинг давно вышел за рамки прокола ушей и пупка. Манипуляция предлагается в области бровей, носа, губ, сосков и половых органов.
Пирсинг представляет собой нарушение целостности кожи, он имеет свои противопоказания и правила выполнения. Поэтому делать процедуру можно только в специально оборудованном кабинете и у специалиста с медицинским образованием.
Пирсинг в Архангельске вы можете сделать в центре «Эскулап». У нас практикуют опытные и образованные специалисты, гарантирующие пациентам безопасность и комфорт.
Как проходит медицинский пирсинг?
Медицинский прокол ушей и других зон делается по протоколу. Перед манипуляцией врач осматривает зону воздействия для исключения противопоказаний (высыпания, раны). Затем специалист действует плану:
- обеззараживание и нанесение местной анестезии (спрей или крем с анестетиком);
- разметка зоны;
- прокол тканей;
- установка стерильной серьги;
- повторная обработка кожи.
Прокол ушей в Архангельске в клинике длится около 20 минут. Приходите по предварительной записи, и вы не потратите время на ожидание специалиста.
Прокалывание ушей у детей
- чтобы на период заживления не попадали плановые прививки;
- отложить процедуру при сильной жаре, ведь так заживление будет происходить дольше;
- перенести прокалывание на летнее время, если ребенок постоянно пытается снять шапку; так он может сильнее травмировать место прокола;
- внимательно следить за самочувствием и не делать прокол, если ребенок чувствует недомогание или имеет аллергию на металлы.
Уход за раной после медицинского пирсинга
Исключить присоединение инфекции, образование грануляций и грубых рубцов помогут правила:
- До окончания заживления не снимайте украшение.
- Дважды в день обрабатывайте рану и серьгу антисептиком. Эффективным и доступным является раствор Хлоргексидина, который не сушит и не раздражает кожу.
- Через двое суток следует периодически шевелить украшение.
- Если прокол выполнен в области рта, 5-7 дней не употребляйте раздражающую и горячую пищу, исключите курение и алкоголь. После еды полощите рот Хлоргексидином.
- Первые 5-7 дней не посещайте бассейн, сауну и баню, не купайтесь в горячей ванной и водоемах.
- 3-4 дня после манипуляции не занимайтесь спортом.
- Запрещено менять серьгу на декоративное украшение до полного заживления (3-5 недель).
При первых признаках воспаления (покраснение, появление сукровицы или гнойного отделяемого) следует увеличить частоту обработки. Дважды в день наносите антибактериальный крем. Если в течение двух дней улучшение не наблюдается, обратитесь к специалисту, который выполнял процедуру.
Достаточно распространенным осложнением является аллергия на серьгу. Если в области пирсинга появился зуд, покраснение, волдыри, обратитесь к врачу. Для облегчения симптомов самостоятельно можете принять 1 таблетку антигистаминного средства, но до консультации серьгу не доставайте и не заменяйте другой.
Что Вы получаете, обращаясь в Эскулап?
Эскулап – клиника, где прокалывают уши только медицинские работники. Мы находимся на рынке медицинских услуг более 30 лет, постоянно развиваемся и совершенствуемся.
Процедуру проводит специалист, прошедший обучение по пирсингу. Мы оказываем лицензированные услуги практически во всех областях медицины. Начните знакомство с нами с пирсинга, и оцените уровень и качество услуг.
Желаете сделать пирсинг у специалистов клиники Эскулап? Запишитесь на прием и уже в скором времени получите новое украшение на своем теле.
Источник: www.eskulap29.com
Пирсинг
Пирсинг (англ. piercing — «прокол») создание прокола, в котором носят украшения. Само понятие может относиться как процессу прокалывания, так и к отверстиям, сделанным посредством прокалывания.
В современной косметологии делается упор на использование безопасных материалов для украшений (медицинская сталь), зачастую для прокалывания применяются одноразовые утилизируемые инструменты.
По сути пирсинг — инвазивная процедура, в процессе которой возможно возникновение аллергических реакций, инфицирование, появление рубцов и шрамов, непредвиденные реакции организма.
Такие осложнения возможны в случае, если процедура выполняется в антисанитарных условиях, зачастую лицами без должного образования.
Используемые на сегодняшний день нормы предосторожности и санитарные меры, в сочетании с аккуратной обработкой после создания прокола, призваны свести риск возникновения перечисленных осложнений к минимуму.
Время заживления существенно зависит от места расположения прокола, так, например, пирсинга уха может зажить в срок около 2 недель, а полное заживление пупка в некоторых случаях занимает до нескольких месяцев.
Виды пирсинга
Наверно, не осталось уже точек на теле человека, где не побывала игла или сережка. Обсуждать все виды не имеет никакого смысла, для этого придется описывать сотни и даже тысячи различных, порой единичных, случаев. Попробуем охватить лишь самые популярные из них:
Пирсинг уха
Многие даже не считают пирсингом — настолько он распространен и традиционен.
Однако современный пирсинг ушей достаточно разнообразен — от прокола мочек (причем сейчас среди «продвинутых» фанатов в мочки модно вставлять толстые цилиндры, диаметром до 3-х сантиметров) до множества сережек в хряще и даже в трагусе (маленькая выпуклость над выходом ушного канала).
Заживает пирсинг ушей достаточно быстро. Если это прокол ушей — то 1-2 недели, а если прокол был сделан в хряще, то до двух месяцев, но иногда и дольше.
Пирсинг пупка
Один из самых популярных ныне видов. Современную модницу уже невозможно представить без сверкающего украшения в центре животика, особенно если живот красавицы достоин того, чтобы выставлять его напоказ. Фотомодели, звёзды шоубизнеса, актрисы — все они давно обзавелись этой модной «фишкой».
Проколы пупка не очень разнообразны, но все же, тем, кто хочет отличиться, современные салоны могут предложить не только вертикальные отверстия для бананчиков и колечек, но и двойные, тройные проколы.
Проколотый пупок заживает до 4-5 месяцев, после этого срока вы можете вставлять и вынимать сережку, когда захотите. Но помните, что занятия спортом, особенно, качание пресса, строго противопоказано в период заживления.
Пирсинг носа
Вставлять сережку в нос теперь тоже очень популярно. Особой популярностью пользуется романтическая дырочка в ноздре. Весьма сложным проколом является пирсинг носовой перегородки – такой прокол требует определенного умения мастера.
Главный вопрос, интересующий девушек, которые все же решили обзавестись таким нетривиальным украшением — будет ли сережка мешать при нанесении макияжа. Действительно, некоторые трудности при пользовании пудрой и тональным кремом существуют, особенно, в первое время, когда следует избегать загрязнения свежего прокола. Поэтому тем, кто не представляет себя без полноценного макияжа, данный вид пирсинга противопоказан.
Уход
Свежий пирсинг требует тщательного ухода, чтобы исключить воспаление: в течение двух недель как минимум дважды в день промывать рану специальным дезинфицирующим средством, до полного заживления применять только обезжиренные, дезинфицирующие кремы и отказаться от сауны, бассейна и солярия, купания в природных водоемах и особенно в море — соленая морская вода препятствует заживлению.
При осложнениях — таких, как сильные покраснения, боли и т.п., немедленно следует обратиться к врачу дерматологу, который, возможно, удалит украшение.
Не следует использовать для протирания препараты кроме рекомендованных.
Это Вы должны знать!
- Заживление зависит только от Вас!
- Помните, что Ваш пирсинг уже через неделю будет выглядеть на все 100%! Ни в коем случае не прекращайте промывания до указанного нами срока.
- Любое активное раздражение, в период заживления, может привести к покраснению.
Кроме того, помните, что каждый организм справляется с заживлением по-разному, поэтому мы приводим примерное время, за которое при должном уходе Ваш пирсинг должен зажить:
Нужна ли анестезия?
Весьма интересно, что почти каждый клиент, приходя к мастеру, задает один и тот же вопрос: «Скажите, это очень больно? А с чем можно сравнить ощущения при прокалывании?».
В таблице мы постарались как можно объективнее описать уровень болезненных ощущений, применив 10-ти бальную шкалу оценки, руководствуясь только собственным опытом:
- Мочка уха — 3 балла
- Ушная раковина — 7 баллов
- Нос — 7 баллов
- Пупок — 6 баллов
Цены на пирсинг
| Пирсинг ушей | от 1 300 руб. |
| Пирсинг пупка | от 1 100 руб. |
| Пирсинг носа | 1 900 руб. |
Имеются противопоказания.
Необходима консультация специалиста
Специальные цены
Эпиляция в подарок
Эпиляция второй зоны
в подарок
с 16 февраля по 10 марта
Скидки до 15%
при покупке курса на процедуры с аппаратом Lumenis М22
Скидки до 25%
На покупку курса лазерной эпиляции на александритовом лазере Кандела
«ТЕСТ-ДРАЙВ»
Лазерной эпиляции
Александритовым лазером
Источник: mediacity70.ru